Abstract
通过分析运动面弓记录的髁突运动模式来判断颞下颌关节内各结构的形态位置关系、肌肉功能状态和下颌运动功能障碍，结合其他临床检测手段（临床和影像学检查等），对口颌系统的生理或病理状态作出诊断。目前国内尚缺乏对髁突轨迹描记曲线的系统分析方法，本文通过文献复习，结合笔者在临床多年的使用经验，从静态和动态两方面对髁突轨迹描记曲线的临床意义进行分析，以期为颞下颌关节疾病的诊断提供帮助。
Keywords: 运动面弓, 髁突轨迹描记曲线, 颞下颌关节紊乱综合征
Abstract
With the kinematic face bow, the condyle movements representing temporomandibular joint function can be recorded instantly. The condylography curves can be utilized for diagnostic analysis, as different pathophysiological conditions have unique curve patterns. By tracing the specific alterations on the curves, the structural and functional statuses of the temporomandibular joint can be predicted. However, to the best of our knowledge, no standardized and practicable evaluation protocol for jaw movement tracing exists. In the current study, the features of either normal or abnormal curves were reviewed. Such features can be clinically used for determining temporomandibular joint status, thereby contributing to a comprehensive diagnosis.
Keywords: kinematic face bow, condylography curve, temporomandibular joint disorder
自从Gysi在1900年发明运动面弓后，口腔医生便开始尝试利用髁突轨迹描记来记录下颌的功能运动，为制定治疗计划提供依据。记录下颌运动轨迹的目的是为了获得患者个性化的动态数据，并根据这些数据调整架，从而使治疗方案更加符合患者的实际口颌功能[1]。1972年，Farrar[2]提出，在颞下颌关节运动时，关节弹响产生的时间与颞下颌关节的解剖结构有着密切关系。在这一理论的基础上，髁突轨迹描记分析技术开始发展，学者们[3]–[5]通过分析下颌的运动模式来判断颞下颌关节内各结构的形态位置关系、肌肉功能状态以及下颌运动功能障碍，据此对口颌系统的生理或病理状态作出诊断。
影像学信息对评估颞下颌关节健康状态有重要意义[6]，但受技术限制，影像学资料只能提供颞下颌关节静态的解剖形态信息，如骨质变化、关节间隙变化、关节腔内是否有积液等[7]。口颌系统是由牙、神经、肌肉、关节等组成的动态系统，单一的影像学提供的静态信息不能完全反映颞下颌关节的功能状态，不能提供足够的临床信息，还需要对下颌的运动情况进行分析，才能对整个口颌系统的状态做出准确的判断。
数字化髁突轨迹描记是目前分析下颌运动的常用方法之一[8]，但对于髁突轨迹描记曲线的解读，目前国内尚缺乏系统的分析方法。本文通过大量文献复习，结合多年的临床使用经验，对各种不同生理或病理状态下，髁突运动轨迹的曲线特点进行总结归纳；分析不同的曲线对应的颞下颌关节结构和功能的变化，以及其代表的临床意义，为其临床推广提供参考。
1. 静态分析——髁突位置测量（condylar position measurement，CPM）
CPM用于测量下颌处于两个不同颌位时髁突位置的差异[9]。CPM最常用于分析正中关系和牙尖交错位之间的差异[10]–[12]（图1），为颌位的静态分析提供信息。只有小部分正常人正中关系和牙尖交错位的髁突位于同一位置。这种理想情况下，下颌在牙尖引导下处于最适位，颞下颌关节健康状况良好，不易出现关节肌肉疼痛和下颌运动障碍。此外，CPM还可以用于分析两次记录到的牙尖交错位之间的差异以及两次记录到的正中关系之间的差异。两次牙尖交错位的髁突位置的测量能够提示患者咬合状态是否稳定，而两次正中关系的髁突位置测量则能够反映患者是否具有可重复的正中关系。
图 1. CMP：从正中关系运动到牙尖交错位.
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Fig 1 The CMP from the centricity to the maximum intercuspation
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；红点示髁突位置。
多数人的牙尖交错位和正中关系并不在同一位置[13]–[16]。如果通过牙、牙槽骨和颞下颌关节的代偿能达到结构和功能协调，就可保证口颌系统健康；但若代偿失败，可能会导致颌面部肌肉和韧带受到异常牵拉产生疼痛，关节后区受到压迫引起关节炎症，最终导致颞下颌关节功能障碍或器质性病变[17]。髁突移位根据三维方向不同可分为上移位、下移位、前移位和后移位（图2、3）。文献研究[18]–[19]表明，髁突偏离正中关系超过1.0 mm即可导致颞下颌关节不适。有学者[20]认为，在正中关系建进行正畸或咬合重建是治疗关节失代偿引起的颞下颌关节疾病的有效方法；但目前该治疗方法尚存在争议[21]–[24]。
图 2. 牙尖交错位和正中关系位不一致，牙尖交错咬合接触关系引导髁突向后向上移位.
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Fig 2 The condyles retruded (moved backward) and surtruded (moved upward) from the centricity to the maximum intercuspation
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
图 3. 牙尖交错位和正中关系位不一致，牙尖交错咬合接触关系引导髁突向前向下移位.
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Fig 3 The condyles moved forward and downward from the centricity to the maximum intercuspation
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；红点示髁突位置。
2. 动态分析——下颌运动曲线
2.1. 健康颞下颌关节的髁突轨迹描记曲线
健康的颞下颌关节在下颌运动过程中记录的髁突轨迹描记曲线见图4，该曲线应具有以下特征。1）运动范围：前伸运动时应该达到10~14 mm，开闭口运动过程中应该达到12~16 mm；侧方运动中，下颌运动应在8~12 mm范围内。2）稳定性：整个运动过程中曲线应平滑，可重复，起点和终点位于同一位置。3）曲线形态特征：正常的运动曲线应该平滑、流畅，可重复且凹向上。4）对称性：双侧髁突的运动范围一致，方向相同，并基本对称，差别应在15°以内[25]。以上4个方面的特点，分别代表不同的临床意义和变化，往往提示不同的临床状况。
图 4. 健康颞下颌关节运动曲线.
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Fig 4 The normal mandibular movement curve
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.2. 运动范围异常
曲线特征：当下颌运动范围在前伸时低于10 mm、开口时低于12 mm或侧方运动时小于8 mm时，可以判断为颞下颌关节运动受限。出现颞下颌关节运动度下降的可能原因有以下几种。1）肌肉或关节急性疼痛，如滑膜炎或肌肉痉挛等[8]，患者为了避免疼痛，避免张口，导致关节运动度下降；此时，髁突轨迹描记曲线显示下颌运动范围明显受限（图5）。2）颌面部肌肉和关节慢性疼痛，这种疼痛也可导致关节运动受限，但受限的程度较急性疼痛引起的受限轻微（图6）。3）当发生不可复性关节盘前移位时，由于关节盘阻碍下颌运动，在髁突轨迹描记曲线中也表现为患侧髁突的运动范围下降[26]，其运动范围介于肌肉关节急性疼痛和慢性疼痛之间，并且出现运动轨迹对称性和曲线特征改变（图7）。
图 5. 下颌运动重度受限.
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Fig 5 Severely reduced mandibular movement range
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
图 6. 下颌运动轻度受限.
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Fig 6 Slightly reduced mandibular movement range
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
图 7. 下颌运动中度受限.
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Fig 7 Moderately reduced mandibular movement range
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.3. 稳定性异常
当肌肉或颞下颌关节存在功能障碍时，下颌运动轨迹描记曲线的特征会出现明显改变。
2.3.1. 曲线抖动
曲线表现：下颌运动过程中，髁突的运动不稳定，轨迹描记曲线不平滑，出现明显的抖动。图8所示为右侧颞下颌关节运动曲线抖动。临床意义：曲线抖动提示颌面部肌肉可能存在疲劳或功能障碍，不能平滑地支配下颌的开闭口运动[27]；也有可能是由于颞下颌关节内发生骨质结构改变，导致髁突形态改变，难以在滑动过程中维持运动的稳定性，从而发生抖动[8]。
图 8. 曲线抖动.
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Fig 8 The shaky curve
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.3.2. 曲线分离
曲线表现：正常的颞下颌关节在运动过程中，开/闭口（或前伸/后退）运动的轨迹曲线重复性高，两条曲线的距离一般小于0.5 mm，若出现大于0.5 mm的运动曲线分离，则具有诊断意义（图9）。临床意义：明显的下颌运动曲线分离往往提示颞下颌关节或/和咀嚼肌存在运动障碍，在关节囊韧带松弛时可导致运动状态不稳定[8]。
图 9. 开/闭口运动曲线分离.
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Fig 9 The separated excursion and in incursion
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.3.3. 肌肉避让
当患者上下牙列存在早接触或咬合干扰时，下颌在运动时会改变运动方向，以避开这些早接触或咬合干扰，从而避免口颌系统受到伤害性刺激，但反复发生的避让会导致咀嚼肌功能障碍，引起颌面部疼痛等临床症状。曲线特征：肌肉避让的曲线如图10所示，左侧关节髁突轨迹描记曲线显示下颌在运动的开始阶段或结束阶段，轨迹偏离向前向下的正常方向（前下），出现向异常方向（后下）的较大程度的偏移。临床意义：曲线出现明显的肌肉避让型时，多提示患者可能存在早接触或咬合干扰[23]，结合临床肌肉触诊的特征性症状往往能准确判断；此外，明显的肌肉避让型曲线也常见于急性骨关节炎患者，为了避让运动过程中强烈的疼痛，产生明显的运动方向改变。
图 10. 肌肉避让.
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Fig 10 The avoidance pattern
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.4. 曲线形态特征异常
2.4.1. 直线
曲线特征：下颌在运动中髁突沿直线向前下滑动而不是正常的曲线形态，如图11所示。临床意义：髁突的运动轨迹形态改变为直线，多提示颞下颌关节的转动运动丧失，常见于器质性关节病变。例如发生不可复性关节盘前移位或者严重的髁突骨质吸收时，曲线形态发生改变，失去原有的球形结构，运动轨迹特征由曲线变为直线[25]。
图 11. 右侧髁突运动变成直线形态.
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Fig 11 Straightened condylar movement path on the right-hand side
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.4.2. “8”字形曲线交叉——弹响
出现可复性关节盘移位时，临床检查能扪及关节弹响，描记髁突运动轨迹曲线也会有相应的特征性表现。曲线特征：可复性关节盘前移患者在下颌开口运动过程中，曲线会出现突然向下向后偏移的运动轨迹，然后迅速转向上，表明此时髁突匹配到移位的关节盘，然后一起运动到最大开口位；在闭口过程中，闭口曲线与开口曲线发生交叉，最后到达运动终点，从而形成标准的“8”字形图像[28]（图12）。速度曲线显示，弹响发生前，髁突运动速度急剧下降，待其绕过关节盘最厚处后，运动速度迅速上升（图13）。临床意义：当出现上述曲线特征时，结合临床表现，可以诊断为颞下颌关节盘可复性前移位。当髁突小范围后退时，在开口运动的起始阶段，髁突首先向上运动，匹配关节盘，然后二者共同向前向下运动，此时髁突轨迹描记曲线表现为先凸起再凹陷的图像，这是一种亚临床表现，提示患者关节盘轻度前移位[23]。
图 12. “8”字形曲线交叉.
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Fig 12 Condylar path tracing with erratic figure-8 curvature
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
图 13. 速度曲线.
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Fig 13 The velocity analysis
2.5. 对称性
曲线特征：当下颌做前伸或者张闭口运动时，双侧髁突轨迹描记曲线应该大致对称，当出现双侧不对称的表现时，往往提示颞下颌关节的功能障碍或者结构异常。临床意义：当患者双侧颞下颌关节解剖结构存在先天性形态不对称时，其下颌运动轨迹曲线可呈现不对称特点（图4），这是正常临床表现；一般情况下，左右侧的曲线差异小于15°，且运动范围近似相等，如果双侧差异过大，可能存在颞下颌关节功能障碍（图7、8、11）。当患者口颌系统存在疼痛、弹响、运动范围受限等相应的临床症状，结合颞下颌关节影像学特征性表现，此时双侧髁突不对称运动轨迹可以提示患侧关节可能存在肌肉功能障碍或颞下颌关节囊内紊乱，甚至器质性破坏[23]。
2.6. 后退稳定性
关节后退稳定性差的曲线特征：髁突轨迹描记曲线显示髁突的运动终点和运动起点不一致，终点位于起点的后上方（图14）。临床意义：当颞下颌关节韧带松弛或颅下颌系统肌群功能障碍时，韧带无法限制髁突继续后退，此时患者可能出现关节后区压痛或者颞下颌韧带触诊疼痛[8]。
图 14. 右侧关节后退稳定性差.
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Fig 14 Poor retral stability (right side)
X：前后向位置；Y：内外向位置；Z：上下位置；+：髁突位置。
2.7. 侧方运动轨迹曲线分析
侧方运动髁突轨迹描记曲线分析与前伸运动和开闭口运动曲线分析基本一致，需要注意的是非工作侧髁突在侧方运动过程中的迅疾侧移现象。曲线特征：当患者进行侧方运动时，髁突轨迹描记曲线显示在运动起始阶段，非工作侧髁突先向侧方运动，然后再转向前运动直至侧方运动的终点，这一现象称为迅疾侧移（图15）。
图 15. 迅即侧移.
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Fig 15 The immediate side shift
Y：内外向位置；+：髁突位置。
临床意义：迅即侧移的临床意义存在争议，有学者认为迅即侧移是髁突运动过程中的正常现象[29]，而更多的学者认为迅即侧移患者关节囊侧副韧带松弛，在下颌进行侧方运动时失去对髁突的限制作用所致[30]–[32]。
目前有关髁突轨迹描记曲线的标准描述方法仍然较少。本文通过总结和归纳文献，结合临床工作经验，介绍了一种从静态和动态两方面对下颌运动状态进行分析的技术，这种方法的分析结果可以与其他临床检测手段（临床检查、影像学检查）相结合，为颞下颌关节疾病作出正确诊断提供帮助。
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